PEMERIKSAAN FISIK CARDIOVASKULAR PADA BAYI DAN ANAK

PEMERIKSAAN FISIK CARDIOVASKULAR PADA BAYI DAN ANAK

1.      Pengertian

Sistem kardiovaskuler terdiri dari jantung dan pembuluh darah. Jantung yang merupakan organ pemompa serta pembuluh darah yang merupakan pipa yang panjang mempunyai peranan dalam mengedarkan oksigen, zat makanan, metabolisme dan hormon ke dalam sel- sel tubuh.

Pemeriksaan fisik kardiovaskuler adalah pemeriksaan fisik untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu sistem kardiovaskuler dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi).

Jantung merupakan fokus utama pengkajian kardiovaskular pada bayi dan anak. Diperkirakan 50% anak mempunyai murmur jantung fungsional. Skrining dan rujukan pada anak dengan murmur membantu dalam membedakan antara murmur organic dan murmur fungsional. Pengkajian membantu dalam memantau keefektifan efek pengobatan dan deteksi dini komplikasi.

2.      Tujuan

a.       Tujuan Umum

Dengan  mempelajari  fisik  diagnostik  sistem  kardiovaskuler  secara umum  diharapkan  mahasiswa  mampu  melakukan  pemeriksaan  fisik  sistem kardiovaskuler, baik itu pemeriksaan fisik jantung, maupun pembuluh darah perifer.

b.      Tujuan khusus

·         Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung.

·         Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.

·         Mengetahui bunyi jantung.

·         Mampu melakukan inspeksi jantung.

·         Mampu  melakukan  palpasi  jantung,  pemeriksaan  iktus  cordis,  dan pemeriksaan getaran / thrill.

·         Mampu melakukan perkusi jantung dan menentukan batas-batas jantung

·         Mampu  melakukan auskultasi jantung dan  menentukan bunyi jantung I dan II, serta bising jantung.

·         Mampu melakukan palpasi nadi

·         Dapat  menentukan  frekuensi,  tegangan,  irama,  macam  denyut,  isi, perbedaan arteri kanan dan kiri, dan keadaan pembuluh arteri.

3.      Persiapan Alat

a.       Stetoskop (gunakan diafragma yang kecil)

b.      Bolpoin dan kertas

4.      Langkah-langkah pemeriksaan

a.       Persiapan

Anak dapat duduk atau berbaring. Biarkan anak memegang stetoskop. Mendengarkan bunyi jantung orang tua atau perawat atau bunyi jantung mereka sendiri efektif dalam mengurangi kecemasan pada anak. Tanyakan kepada orangtua dan anak tentang penyakit jantung pada anggota keluarga. Tanyakan apakah  anak mengalami kesukaran dalam pemberian makan (bayi), kelelahan, berat badan rendah, lemah, sianosis, edema, pusing, dan perkembangan terhambat. Tanyakan apakah ibunya mengalami infeksi atau meminum obat-obatan selama hamil. Tanyakan apakah anak mempunyai masalah saat lahir, seperti berat badan lahir rendah, prematuritas, infeksi kongenital atau kesulitan bernapas. Tanyakan tentang watak anak dan respons keluarga terhadap penyakit.

b.      Pengkajian Jantung

NO	Pengkajian	Temuan Tanda Klinik
Inspeksi
1.	Amati postur tubuh anak	Posisi jongkok tampak pada Tetralogi Fallot Leher bayu yang agak hiperekstensi terus-menerus menunjukkan hipoksia.
2.	Amati anak terhadap sianosis, bercak, dan edema	Sianosis, pucat dan bercak menunjukkan penyakit jantung Edema menunjukkan gagal jantung kongestif. Edema sacrum dan area periorbital lebih umum terjadi pada anak kecil. Edema ekstremitas lebih umum terjadi pada anak yang lebih tua, tetapi pada anak kecil mungkin menunjukkan gagal ginjal.
3.	Amati anak terhadap tanda kesukaran bernapas (merintih, retraksi iga, hidung mengembang, bunyi napas tambahan), dan batuk yang pendek, sering, dangkal, dan lemah (hacking cough).	Kesulitan bernapas dan congested cough menunjukkan gagal jantung kongestif atau infeksi pernapasan.
4.	Periksa bantalan kuku anak terhadap clubbing, memanjang atau melebar.	Clubbing menunjukkan hipoksia
5.	Periksa dada anterior dari suatu sudut.	Pengembangan dada yang seimetris adalah normal. Pada anak yang kurus, denyut nadi apical atau titik impuls maksimal terlihat sebagai suatu pulsasi.
6.	Amati kesimetrisan gerakana dada, pulsasi yang terlihat, gerakan naik dan turun yang difus.	Pengembangan dada yang tidak simetris menunjukkan gagal jantung kongestif. Systolic heave  menunjukkan pembesaran ventrikel kanan.
Palpasi
7.	Dengan menggunakan ujung jari tangan, palpasu pada dada anterior terhadap denyut nadi apical atau titik impuls maksimal. Lokasi TIM biasanya dirasakan pada apeks jantung dan ditemukan pada anak yang berumur 7 tahun atau kurang dan ICS 5 pada anak >7 tahun. TIM menjadi lebih lateral karena anak tumbuh.	Nadi apikal normalnya dapat dipalpasi pada bayi dan anak kecil
		TIM yang lebih rendah dan lebih lateral menunjukkan pembesaran jantung TIM yang terdengar lebih keras menunjukkan anemia, demam, atau ansietas.
8.	Ujung jari lebih berguna dalam mendeteksi pulsasi, dan permukaan palmar/telapak tangan yang merupakan dasar dari jari-jari untuk mendeteksi getaran vibrasi atau precordial friction rub.	Gesekan adalah abnormal dan sebaiknya dilaporkan
Perkusi
9.	Perkusi biasanya digunakan untuk memperkirakan ukuran jantung dengan menentukan batas jantung. Perkusi merupakan Teknik yang sulit dan mempunyai kegunaan yang terbatas dalam mengkaji jantung pada bayi dan anak kecil. Lokasi TIM merupakan indicator ukuran jantung yang lebih berguna.
Auskultasi
10.	Gunakan bel (untuk frekuensi rendah) dan diafragma stetoskop (untuk frekuensi tinggi) untuk mengauskultasi  bunyi jantung. Dimulai disela iga kanan kedua (aorta) menuju area pulmonal. S2 paling baik terdengar pada dasar jantung (aorta dan area pulmonal). Bergerak kebawah Erb kemudian ke tricuspid dan area mitral. S1 terdengar pada awal nadi apical yang mempermudah perbedaan S1 dan S2.	S2 normalnya terdengar jelas pada area aorta dan pulmonal. S1 dan S2 mempunyai intensitas yang sama padatitik Erb. S1 normalnya terdengar jelas pada area mitral dan tricuspid Sinus aritmia merupakan varian normal dimana frekuensi meningkat selama inspirasi dan menurun selama ekspirasi.
11.	Evaluasi bunyi terhadap : a.   Kualitas (normalnya S1 dan S2 jelas dan dapat dibedakan). Frekuensi (sinkron dengan nadi radialis). b.   Intensitas (konsisten dengan apa yang ditemukan pada setiap titik auskultasi). c.   Irama (normalnya teratur). d.   Anak sebaiknya dibantu untuk melakukan minimal 2 posisi yang berbeda selama auskultasi.	S1 terdengar lebih keras selama demam, latihan, dan anemia. S1 yang lebih keras menunjukkan stenosis mitral. S1 dengan intensitas yang bervariasi menunjukkan aritmia yang serius dan harus dilaporkan.
12.	Lakukan auskultasi terhadap bunyi tambahan, seperti S3 dan S4 yang paling baik dikaji dengan bayi atau anak yang berbaring miring ke kiri. Kaji terhadap bunyi abnormal seperti klik, murmur, dan precordial friction rub. Murmur sebaiknya dievaluasi dan dicatat seperti : Lokasi atau area auskultasi dimana ditemukan	S3 adalah temuan yang normal.
		Murmur fungsional atau nonpatologis tidak meningkat sepanjang waktu dan tidak mempengaruhi pertumbuhan anak. Murmur fungsional biasanya murmur sistolik, nada rendah, musical, dan terdengar di ICS 2 dan 3. Murmur fungsional hilang dengan perubahan posisi.
13.	Waktu dalam siklus S1 -S2 Intensitas dan apakah intensitas bervariasi dengan posisi anak	Murmur organic disebabkan oleh kelainan jantung yang didapatkan atau kongenital. Murmur yang terjadi sebelum umur 3 tahun biasanya berhubungan dengan defek kongenital, dan setelah 3 tahun biasanaya berhubungan dengan penyakit jantung reumatik.
	Nada Kualitas (apakah murmur musical, bunyi hembusan atau desiran).	Murmur yang berhubungan dengan penyakit jantung reumatik meliputi stenosis aorta dan mitral serta regugitasi aorta dan mitral.
	Precordial friction rub adalah bunyi gesekan dengan nada tinggi yang tidak dipengaruhi oleh pola pernapasan. Precordial friction rub berhenti ketika anak menahan napas mereka.	Bunyi tambahan dan murmur harus selalu digambarkan dan dilaporkan untuk evaluasi lebih lanjut.

Bunyi Jantung

Bunyi	Penyebab	Lokasi	Karakteristik
S1 (lub)	Katup mitral dan tricuspid menutup pada permulaan systole (konstraksi).	Apeks jantung	S1 lebih Panjang dan mempunyai nada lebih rendah daripada S2. Sinkron dengan nadi karotis. Penutupan katub biasanya terdengar sebagai satu bunyi tetapi agak tidak sinkron yang menghasilkan pemisahan yang dapat didengar, yang paling baik didengar pada sela ICS 4 kiri.
S2 (dub)	Katup aorta dan katub pulmonal menutup pada permulaan diastole (relaksasi jantung).	Dasar jantung	Pendek, S2 dengan nada yang tinggi mungkin terpisah selama inspirasi. Pemisahan paling baik didengarkan di area aorta. Jika napas ditahan pada inspirasi, “pemisahan fisiologis” bertambah jelas.
S3	Vibrasi disebabkan oleh pengisian ventrikel yang cepat	Apeks jantung	Terdengar di awal diastole. Pekak, nada rendah. Normal pada anak dan dewasa muda.
S4	Tahanan terhadap pengisisan ventrikel setelah kontraksi atrium.	Apeks jantung	Nada rendah. Dianggap abnormal. Paling baik terdengar bila anak terlentang.

Pengkajian Sistem Pembuluh Darah

Pengkajian integritas pembuluh darah harus dilakukan pada penggunaan gips dan keadaan-keadaan lain yang mengganggu aliran darah. Area femoral dan dorsalis pedis harus dipalpasi jika defek jantung dicurigai.

Pengkajian	Temuan
Lakukan palpasi pada area perifer terhadap kesamaan, irama, dan frekuensi nadi.	Normalnya nadi dapat dipalpasi, sama pada intensitas, bahkan pada irama.
Lakukan palpasi pada nadi radialis Nadi radialis paling baik dirasakan pada anak yang berumur lebih dari 2 tahun.
Lakukan palpasi pada nadi femorallus dengan menggunakan palpasi yang dalam di tengah antara krista iliaka dan smfisis pubis. Anak dilletakkan pada posisi terlentang.	Tanda Klinik Hilangnya nadi femoralis menunjukkan koarktusio aorta.
Lakukan palpasi pada nadai poplitea dengan menyuruh anak memfleksi lutut.
Lakukan palpasi pada nadi dorsalis pedis sepanjang bagian medial atas kaki

5.      Hasil Pemeriksaan

Nadi

Age	Nadi
Newborn/infant (0-12 bulan)	80-160
Toodler/pre-schooler (1-5 tahun)	60-110
School age (6-12 tahun)	60-110
Young person (12-18 tahun)	50-90

Tekanan Darah

Age	Systolic	Diastolic	Rata-rata
Prematur : <1kg	39-59	16-36	24-43
Newborn : 3kg	50-70	25-45	33-53
Newborn : 4 hari	60-90	20-60	33-70
Infant : 6 bulan	87-105	53-66	64-79
Anak : 2 tahun	95-105	53-66	64-79
Anak : 7 tahun	97-112	57-71	70-84
Remaja	112-128	66-80	81-96

Nadi Normal

	Karotis	Pre-auricular	Brachial	Radial	Femoral	Popliteal	Posterior Tibialis	Dorsalis pedis
Kiri	2+	2+	2+	2+	2+	Tidak di periksa	2+	2+
Kanan	2+	2+	2+	2+	2+	Tidak diperiksa	2+	2+

Murmur yang berhubungan dengan defek jantung masa anak-anak

Defek	Lokasi	Waktu	Intensitas	Nada	Kualitas
Stenosis Aorta	Area aorta	Efek kresendo, terjjadi diantara S1 dan S2	Berubah-ubah	Sedang	Parau
Stenosis pulmonal	Area pulmonal ICS 3 kiri	Efek kresendo terjadi antara S1 dan S2	Berubah-ubah	Sedang	Parau
Stenosis mitral	Area mitral	Terjadi antara S1 dan S2	Berubah-ubah, lebih keras dengan latihan	Rendah	Gemuruh
Regurgitasi aorta	Area aorta	Terdengar antara S2 dan S1; biasanya periode pendek setelah S2 sebelum bunyi mulai	Berubah-ubah;kebanyakan terdengar bila anak bersandar ke depan dan menghembuskan napas.	Tinggi, paling baik didengar dengan diafragma stetoskop	Hembusan
Regurgitasi mitral	Area mitral	Terjadi antara S1 dan S2	Berubah-ubah; tidak dipengaruhi oleh siklus pernapasan.	tinggi	Hembusan
Defek septum ventrikel (VSD)	Batas sternal kiri, ICS 3 dan 4	Terdengar antara S1 dan S2	Sangat keras	Tinggi	Hembusan
Patent ductus arteriosus (PDA)	ICS 2 kiri	Kontinu; lebih keras pada akhir systole (tepat sebelum S2), mengaburkan S2, lebih halus pada diastole.	Keras	Sedang	Parau
Tetralogy Fallot	ICS 2 dan 3	Terdengar antara S1 dan S2	Tidak ditransmisikan dengan baik	-	Tidak ada karakteristik yang nyata

6.      Pertimbangan Khusus

Temuan Normal dan abnormal

Infant
Temuan Normal	Gagal Jantung : Usia 6 bulan
Nadi 100, BP 90/60 (lengan kanan, manset ukuran bayi), anak terlentang dan gelisah	C/V : Berkeringat, makan dengan buruk
	Nadi 160, BP 90/60 (lengan kanan, manset ukuran bayi), anak terlentang, gelisah, cemas, terganggu.
Ekstremitas berwarna merah muda, tanpa edema, hangat , CRT <2 detik	Pucat/belang-belang, sedikit edema peri-orbital, perifer dingin, CRT 3 detik
Car Pre-aur Brac Rad Fem Pop PT DP L 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak di periksa 2+ 2+ R 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak diperiksa 2+ 2+	Car Pre-aur Brac Rad Fem Pop PT DP L Tidak di periksa Tidak di periksa 1+ 1+ 1+ Tidak di periksa 1+ 1+ R Tidak di periksa Tidak di periksa 1+ 1+ 1+ Tidak diperiksa 1+ 1+
Impuls apical 4th ICS mid clavicular line kiri	Impuls apical 5th ICS mid clavicular line kiri
S1 dan S2 jernih, tidak ada bunyi tambahan atau murmurs	Thorax anterior kiri sedikit mebusung. Pulsasi kuat di xiphisternum kanan bayi. Suara gallop -tanpa terdengar murmurs
Tanpa hepatomegaly	Liver 4 cm dibawah tepi costal kanan

Remaja
Temuan Normal	Shock Hipovolemik : 12 tahun
Nadi 65, BP 110/70 (lengan kiri, manset ukuran ‘dewasa kecil’), pasien duduk atau berbaring.	Nadi 110, BP 100/60, (lengan kiri, manset ukuran ‘dewasa kecil’), pasien berbaring.
Ekstremitas berwarna merah muda, tanpa edema, tanpa clubbing, hangat, CRT <2 detik.	Pucat dan sedikit belang, tanpa edema, tanpa clubbing, perifer dingin hingga pertengahan betis dan pergelangan tangan. CRT 4 detik
Car Pre-aur Brac Rad Fem Pop PT DP L 2+ Tidak di periksa 2+ 2+ 2+ Tidak di periksa 2+ 2+ R 2+ Tidak di periksa 2+ 2+ 2+ Tidak diperiksa 2+ 2+	Car Pre-aur Brac Rad Fem Pop PT DP L 2+ Tidak di periksa 1+ 1+ 1+ Tidak di periksa 1+ 1+ R 2+ Tidak di periksa 1+ 1+ 1+ Tidak diperiksa 1+ 1+
Impuls apical 5th ICS mid-clavicular line kiri	Impuls apical 5th ICS mid-clavicular line kiri
S1 dan S2 jernih, tanpa suara tambahan atau murmurs	S1 dan S2 jernih, tanpa suara tambahan atau murmurs
Vena jugularis 1 cm diatas sudut sternal pada 30 derajat	Vena jugularis 1 cm diatas sudut sternal pada 10 derajat
Tanpa hepatomegali	Tanpa hepatomegali

Referensi

Engel, Joyce. 1995. Pengkajian Pediatrik. Edisi kedua. Diterjemahkan : Teresa. Jakarta: ECG.

Fergusson, Diana. 2008. Clinical Assessment and Monitoring in Children. British : Blackwell Publishing Ltd.