FUNDAMENTAL PATHOPHYSIOLOGY

OSTEOMILITIS

1. Definisi

Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan atau kortek tulang dapat berupa eksogen (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hemotogen (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). (Reeves, 2001:257).

Menurut Noer S (1996) (dalam Lukman dan Ningsih, 2009), osteomielitis adalah infeksi pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang panjang dan banyak terdapat pada anak-anak.

Osteomielitis adalah infeksi tulang yang dapat timbul dari inokulasi langsung oleh organisme penyebab, misalnya pada fraktur terbuka, atau berasal dari penyebaran hematogen (Davey P, 2002).

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non piogenik misalnya mycobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. Hal ini dapat bersifat akut maupun kronik (Rasajad, 2008). Osteomyelitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik (Price, 1995).

2. Etiologi

Mikroorganisme penyebab paling sering adalah staphylococcus aerus (70% - 80%). Organisme penyebab yang lain adalah salmonela streptococcus dan pneumococcus (Overdoff, 2002).

Osteomyelitis dapat disebabkan oleh karena bakteri, virus, jamur dan mikro organismelain. Golongan atau jenis patogen yang sering adalah Staphylococcus aureusmenyebabkan 70%-80% infeksi tulang, Pneumococcus, Typhus bacil, Proteus,Psedomonas, /cherchia coli, Tuberculose bacil dan Spirochaeta (Efendi ,2007).

Penyebab terbanyak osteomielitis termasuk patah tulang terbuka, penyebaran bakteri secara hematogen, dan prosedur pembedahan orthopaedi yang mengalami komplikasi infeksi

Terjadi sebagai akibat penyebaran hematogen pada 90% kasus; etiologi yang lain mencakup inokulasi langsung (misalnya trauma, operasi) dan penyebaran langsung dari infeksi jaringan lunak lokal (misalnya ulkus kaki diabetik).

Luka tekanan, trauma jaringan lunak, nekrosis yang berhubungan dengan keganasan dan terapi radiasi serta luka bakar dapat menyebabkan atau memperparah proses infeksi tulang. Infeksi telinga dan sinus serta gigi yang berdarah merupakan akibat dari osteomyelitis pada rahang bawah dan tulang tengkorak. Faktur compound, prosedur operasi dan luka tusuk yang dapat melukai tulang pokok sering menyebabkan traumatik osteomyelitis.

3. Klasifikasi

1. Pembagian osteomeilitis menurut (Rasjad ,2008) dibagi  menurut asalnya :

a. Osteomielitis Primer

Osteomielitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorgnisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama yang disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan  kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan; terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai supportif saja.

Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik. Fase akut adalah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampak sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan lekositosis, sedang gambaran radiologik tidak menunjukkan kelainan. 

Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester. 

b. Osteomielitis Sekunder

Biasanya disebabkan oleh penyebaran melalui aliran darah. Kadang kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septik pada sendi yang berdekatan.

2. Klasifikasi osteomielitis menurut Cierny-Maderd

Klasifikasi oleh Cierny-Mader berdasarkan pada karakteristik anatomi dari tulang dan fisiologi dari inang. Debridement osteomielitis ditentukan dari evaluasi karakteristik anatomi. Dengan memperhatikan karakteristik fisiologi baik local maupun sistemik, dapat membantu mengidentifikasi potensi masalah. Optimalisasi kondisi pasien sebelum operasi dan hindari prosedur rekonstruksi kompleks pada pasien yang bermasalah (Cierny dkk, 2003).

Terdapat empat tipe anatomi dari osteomielitis: medulla, superficial, local, dan difus. Osteomielitis medulla (type I) melibatkan permukaan intramedula. Osteomielitis superficial (type II ) melibatkan permukaan tulang. Ini disebabkan oleh infeksi langsung ketika permukaan tulang berdekatan dengan luka jaringan lunak. Osteomielitis local (type III) melibatkan seluruh tebal korteks dan menyebar ke kanal intramedula, namun pengeluaran sequestrum  dengan pembedahan tidak mempengaruhi stabilitas tulang. Osteomielitis difus (type IV) melibatkan tulang secara melingkar, membutuhkan reseksi tulang dan stabilisasi. Instabilitas pada osteomielitis disfus , dapat terjadi baik sebelum maupun sesudah debridement. Infected nonunions, yang melibatkan osteomielitis difus, memberikan tantangan paling besar (Cierny dkk, 2003).

Tipe Anatomi
Tipe I	Osteomielitis Medula
Tipe II	Osteomielitis Superfisial
Tipe III	Osteomielitis Lokal
Tipe IV	Osteomielitis Difus

Tabel Klasifikasi Osteomielitis Kronis menurut Cierny-Mader (Cierny dkk, 2003).

Status fisiologi dari pasien dibagi menjadi tipe A, B atau C berdasarkan adanya faktor local dan sistemik, yang memberikan peran besar pada hasil akibat dari interaksi mikroorganisme dan inang. Tipe A mempunyai system pertahanan yang baik, vaskularisasi local yang baik dan respon fisiologi yang normal terhadap infeksi dan pebedahan. Tipe B dibagi menjadi masalah sistemik, local dan kombinasi dalam penyembuhan luka dan respon terhadap infeksi. Faktor sistemik, seperti penyakit ginjal stadium akhir, keganasan, diabetes mellitus, penggunaan alcohol, malnutrisi, penyakit reumatologi atau status immunocomprimised (infeksi HIV, terapi imunosupresif), dapat mengurangi kemampuan system imun. Defisiensi local dapat disebabkan oleh penyakit arteri, stasis vena, radiasi, bekas luka , atau merokok yang dapat mengurangi vaskularisasi. Cedera awal dan pembedahan yang menyertai sering berakhir dengan fragmen tulang yang avaskuler dan bekas luka pada jaringan diatasnya. Pada inang tipe C, faktor local dan sistemik begitu beratnya sehingga bahaya dari terapi melebihi penyakit itu sendiri (Cierny dkk, 2003).

Kelas Fisiologi
Host A	System imun baik
Host B	System imun local dan sistemik terganggu
Host C	Membutuhkan supresif atau tidak ada terapi, terapi lebih buruk dari penyakitnya. Bukan kandidat pemnbedahan

Sistemik	Lokal
Malnutrisi	Limfedema kronik
Gagal hati, gagal ginjal	Stasis vena
Penyalahgunaan alcohol	Gangguan pembuluh darah utama
Defisiensi imun	Arteritis
Hipoksia kronis	Bekas luka yang luas
Keganasan	Fibrosis akibat radiasi
Diabetes mellitus
Umur tua
Terapi steroid
Penyalahgunaan tembakau

Table Faktor Sistemik atau Lokal yang mempengaruhi imun, metabolisme dan vaskularisasi local (Cierny dkk, 2003).

4. Patofisiologi

 

Secara ringkas, patofisiologi bergantung pada tingkat kerusakan jaringna lunak dan penurunan  suplai darah, ketidakstabilan fragmen fraktur, serta inokulasi flora bakteri pada system kekebalan tubuh.

Infeksi umumnya menyebar dari fokus intramedula utama melalui kanal haversian dari korteks ke ruang subperiosteal, membentuk abses subperiosteal. Jika ini pecah, infeksi meluas ke jaringan lunak di atasnya. Peradangan metafiseal menyebabkan eksudasi, peningkatan tekanan intraoseous, stasis pembuluh darah, thrombosis, nekrosis tulang, dan resorbsi tulang. Terkadang infeksi meluas ke sendi yang berdekatan.

Osteomyelitis paling sering disebabkan oleh staphylococcus aureus. Organisme penyebab yang lain yaitu salmonella, streptococcus, dan pneumococcus. Metafisis tulang terkena dan seluruh tulang mungkin terkena. Tulang terinfeksi oleh bakteri melalui 3 jalur : hematogen, melalui infeksi di dekatnya atau scara langsung selama pembedahan. Reaksi inflamasi awal menyebabkan trombosis, iskemia dan nekrosis tulang. Pus mungkin menyebar ke bawah ke dalam rongga medula atau menyebabkan abses superiosteal. Suquestra tulang yang mati terbentuk. Pembentukan tulang baru dibawah periteum, yang, terangkan, diatas, dan sekitar jaringan granulasi, berlubang oleh sinus-sinus yang memungkinkan pus keluar (Overdoff,2002).

5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis menurut Heryati et al (2008):

- Jika infeksi hematogen, pasien mengalami demam tinggi, pasien menggigil, denyut nadi cepat, dan malaise umum.

- Setelah infeksi menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang, akan mengenai periosteum dan jaringan lunak. Bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak dan sangat nyeri tekan.

- Jika infeksi terjadi akibat penyebaran infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung, tidak ada gejala septicemia. Gejalanya, yaitu daerah infeksi membengkak, hangat , nyeri, dan nyeri tekan

- Osteomielitis kronis ditandai oleh pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan pengeluaran pus.

Menifestasi klinis tergantung pada etiologi dan lokasi tulang yang cedera, dapat berkembang secara progresif atau cepat. Infeksi hematogen akut sering terjadi dengan manifestasi klinis septikimia yaitu menggigil, demam tinggi, denyut nadi cepat dan malaise umum, sedangkan gejala local yang terjadi berupa nyeri , nyeri tekan, bengkak, dan kesulitan menggerakkan anggota tubuh yang sakit (Smeltzer, 2002; Sjamsuhidajat, 1997). Klien menggambarkan nyeri konstan berdenyut, semakin nyeri bila digerakkan, dan berhubungan dengan tekanan pus yang terkumpul (Lukman dan Ningsih, 2009).

Osteomielitis yang terjadi akibat penyebaran infeksi di sekitarnya atau kontaminasi, tidak akan ada gejala septicemia. Daerah terinfeksi membengkak, teraba hangat, rasa nyeri dan nyeri tekan. Sementara osteomielitis kronik akan ditandai dengan pus yang mengalir keluar, periode nyeri berulang, inflamasi , dan pembengkakan (Lukman dan Ningsih, 2009).

6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostic menurut (Helmi ,2012) :

- Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan adanya peningkatan kadar leukosit, LED, dan protein C- reaktif.

- Pemeriksaan kultur sangat diperlukan untuk pemberian antimikroba yang rasional

- Pemeriksaan foto polos akan didapatkan adanya sekuestrum pada tulang tibia dan fibula atau destruksi tulang akibat adanya nekrosis dari tulang yang mengalami osteomielitis

Pemeriksaan Diagnostik menurut Lukman dan Ningsih (2009):

a. Pemeriksaan Darah: Sel darah putih meningkat sampai 30.000 gr/dl disertai peningkatan laju endap darah.

b. Pemeriksaan titer antibody –antistaphylococcus: pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50%  positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas.

c. Pemeriksaan Feses : pemeriksaan kultur feses dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri Salmonella

d. Pemeriksaan biopsy tulang

e. Pemeriksaan ultrasound: pemeriksaan ini untuk memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

f. Pemeriksaan Radiologis: pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama biasanya tidak ditemukan kelainan radiologic, setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difuse.

g. HBO

Adapun cara HBOT pada prinsipnya adalah diawali dengan pemberianO2 100%, tekanan 2 – 3 Atm. Tahap selanjutnya dilanjutkan dengan pengobatan decompresion sickness. Maka akan terjadi kerusakan jaringan, penyembuhan luka, hipoksia sekitar luka. Kondisi ini akan memicu meningkatnya fibroblast, sintesa kolagen, rasio RNA/DNA, peningkatan leukosit killing, serta angiogenesis yang menyebabkan neovaskularisasi jaringan luka. Kemudian akan terjadi peningkatan dan perbaikan aliran darah mikrovaskular. Densitas kapiler meningkat sehingga daerah yang mengalami iskemia akan mengalami reperfusi. Sebagai respon, akan terjadi peningkatan NO hingga 4 – 5 kali dengan diiringi pemberian oksigen hiperbarik 2-3 ATA selama 2 jam. Hasilnya pun cukup memuaskan, yaitu penyembuhan jaringan luka. Terapi ini paling banyak dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus dimana memiliki luka yang sukar sembuh karena buruknya perfusi perifer dan oksigenasi jaringan di distal.

Terapi oksigen hiperbarik adalah salah satu terapi adjuvant yang paling potensial dan yang tersering digunakan sebagai adjuvant pada terapi osteomyelitis. Terapi HBO meningkatkan tekanan oksigen jaringan, tulang dan jaringan lunak yang mengalami penyembuhan akibat iskemik .

Tekanan oksigen normal pada tulang yang sehat adalah sekitar 45 mmHg oksigen di bawah kondisi ruangan. Jaringan tulang yang terinfeksi dan nekrotik menyebabkan penurunan tekanan oksigen yaitu 23 mmHg. Hal ini menyebabkan gangguan vaskular, pembentukan jaringan parut pada jaringan tulang yang terinfeksi. Sehingga untuk memperbaiki kondisi  tersebut dibutuhkan tekanan oksigen sekitar 30- 40 mmHg. Tekanan ini dibutuhkan untuk pembentukan neurovaskularisasi dalam jaringan yang mengalami iskemik dan meningkatkan killing leukosit. Walaupun pemberian antibiotik dapat membunuh meikoorganisme dalam jaringan lunak di area infeksi dan operasi menghilangkan jaringan yang mati pada tulang yang terinfeksi namun HBO memperbaiki respon host dengan membuat lingkungan lebih menguntungkan untuk membunuh leukosit oksidatif, neurovaskularisasi dan resorspsi tulang yang mengalami iskemik dan tersinfeksi. Selian itu terapi HBO meningkatkan transportasi dan menambahkan kemanjuran terapi antibiotik karena pemberian antibiotik akan terhambat jika terdapat area yang mengalami hipoksia . (Robert C.et al. 2009)

7. Pencegahan

Beberapa tindakan dan upaya yang dapat mencegah terjadinya osteomielitis menurut Lukman dan Ningsih,( 2009), antara lain sebagai berikut:

- Penangan infeksi local dapat menurunkan angka penyebaran hematogen

- Penanganan infeski jaringan lunak dapat mengontrol erosi tulang

- Pemeriksaan klien secara teliti, perhatikan lingkungan pembedahan, dan teknik pembedahan

- Penggunaan antibiotic profilaksis untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24-48 jam setelah operasi

- Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptic.

8. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan osteomielitis, yaitu: a) Istirahat dan pemberian analgetik untuk menghilangkan nyeri, b) Pemberian cairan intravena dan kalau perlu transfusi darah , c) Istirahat local dengan pemasangan bidai atau traksi, d) Pemberian antibiotika secepatnya sesuai penyebab, dan e) Drainase bedah (Lukman dan Ningsih, 2009).

Sasaran awal dari penatalaksanaan osteomielitis adalah untuk mengontrol dan memusnahkan proses infeksi (Boughman, 2000).

1. Imobilisasi area yang sakit : lakukan rendam salin noral hangat selama 20 menit beberapa kali sehari.

2. Kultur darah : lakukan smear cairan abses untuk mengindentifikasi organisme dan memilih antibiotik.

3. Terapi antibiotik intravena sepanjang waktu.

4. Berikan antibiotik peroral jika infeksi tampak dapat terkontrol : teruskan selama 3 bulan.

5. Bedah debridement tulang jika tidak berespon terhadap antibiotic pertahankan terapi antibiotik tambahan.

Penatalaksanaan Farmakologi :

a. Antibiotik Lokal

Penggunaan PMMA beads dengan antibiotik lokal dapat mengurangi insiden infeksi pada patah tulang terbuka yang berat. Bila perlu, debridemen ulang dapat dilakukan setelah 24 hingga 48 jam berdasarkan tingkat kontaminasi dan kerusakan jaringan lunak. Konsentrasi antibiotik lokal yang tinggi dan rendahnya level sistemik meningkatkan kerja terhadap patogen dan mengurangi efek sistemik. Jumlah yang direkomendasikan per 40 g PMMA adalah 2.4 hingga 4.8 g tobramycin, dan vancomycin. Pada patah tulang tertutup, konsentrasi tinggi antibiotik dari antibioticimpregnated polymethylmethacrylate (PMMA) beads dapat menghilangkan koloni biofilm. Setelah penyembuhan luka, depot dapat dibuang dan dapat dilakukan rekonstruksi sebagai pembedahan yang bersih.

b. Antibiotik Sistemik

Pemberian secara intravena biasanya diberikan selama 4 sampai 6 minggu dan dapat dikerjakan pada pasien rawat jalan. Manajemen dengan periode yang lebih singkat dari terapi intravena (hingga 1 minggu), diiikuti oleh antibiotik oral selama 6 minggu, sukses dicatat pada 91% pasien.

Berdasarkan Jurnal Pediatric Osteomyelitis Treatment & Management yang di tulis oleh Sabah Kalyoussef (2016), didapatkan bahwa :

a. Seleksi antibiotik yang optimal, dosis yang cukup, dan waktu pemberian antibiotik yang cukup lama dengan pemantauan respons klinis dan toksisitas terapi sangat penting untuk pasien ostemielitis. Keputusan harus disesuaikan dengan usia pasien, pola resistensi lokal, dugaan patogen, dan kepatuhan terhadap agen yang ditentukan.

b. Sebaiknya setelah mendapatkan aspirasi darah dan tulang untuk kultur segera  memulai pengobatan antibiotik. Awalnya, pilih satu atau lebih agen antimikroba yang memberikan cakupan yang cukup untuk patogen umum, sampai terapi bisa dipersempit.

c. Pilihan antibiotik biasanya adalah antibiotik antistaphylococcal; nafcillin, vancomycin, clindamycin, dan cefazolin. Clindamycin dapat digunakan jika resistansi kurang dari atau sama dengan 10% di setting komunitas setelah dilakukan pengujian D- Testing.

d. Linezolid memiliki cakupan Gram-positif yang baik, termasuk MRSA dan memiliki bioavailabilitas oral yang sangat baik dan sudah ada studi tambahan yang mendukung penggunaannya yang bervariasi. Namun, ini adalah pilihan yang mahal dan tidak dipelajari dengan baik dalam pengobatan osteomielitis.

e. Terapi intravena masih dianjurkan untuk pengobatan awal. Berbagai penelitian telah memulai terapi oral setelah beberapa hari menjalani terapi intravena. Seluruh durasi pengobatan tetap antara 3-6 minggu sampai normalisasi tingkat protein C-reaktif.

f.   Pertimbangkan vancomycin sebagai alternatif klindamisin untuk terapi empiris pada pasien yang tinggal di komunitas yang memiliki insidensi S-pneumoniae resisten penisilin atau CA-MRSA yang lebih tinggi.

g. Jangan menggunakan sefalosporin generasi ketiga untuk mengobati osteomielitis karena mereka tidak optimal untuk mengobati infeksi serius aureus.

h. Cefuroxime, sefalosporin generasi kedua, dapat digunakan sebagai agen tunggal untuk melawan S-aureus dan Hib yang sensitif terhadap methicillin, jika mereka adalah patogen yang dicurigai.

i.   Meningkatnya kejadian pneumonia S resisten penisilin menjamin penggunaan kombinasi klindamisin dan sefotaksim / ceftriakson pada bayi dan anak-anak.

j.   Saat merawat osteomielitis neonatal, pertimbangkan kombinasi narkotika dan tobramycin atau vankomisin dan gentamisin untuk memberikan pertolongan bakteri dari famili Enterobacteriaceae, selain streptokokus grup B dan S. Aureus

Penatalaksanaan Pembedahan :

a. Debridemen

Squestrektomi, dengan pengangkatan involukrum secukupnya dapat dilakukan .Semua tulang dan kartilgo yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi proses penyembuhan yang permanen. Luka ditutup rapat atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari .Dapat juga dipasang drainase untuk mengontrol hematoma dan mengangkat debris . Irigasi larutan salin normal dapat diberikan selama 7-8 hari.

Tahap pertama dimulai dengan debridemen radikal terhadap semua jaringan mati dan terinfeksi, termasuk kulit, jaringan lunak dan tulang. Tidak ada perbedaan bermakna dari angka kejadian infeksi pada patah tulang terbuka yang dilakukan debridemen awal dan terlambat berdasarkan waktu. Bila terdapat jaringan lunak yang sehat untuk menutup luka dan pembentukan involucrum yang cukup, sequesterektomi, drainase, debridemen jaringan nekrotik dan irigasi yang banyak harus dikerjakan.

Infeksi yang lebih ekstensif dan berlangsung lama mungkin memerlukan pembedahan yang lebih radikal seperti diafisektomi atau amputasi.

b. Stabilisasi tulang 

Stabilisasi tulang pada fraktur nonunion diperlukan untuk kontrol infeksi. Namun, dengan adanya fiksasi interna, mikroorganisme dilindungi oleh biofilm yang melekat pada permukaan implan. Oleh karena itu, keputusan untuk mempertahankan atau mengeluarkan implant yang terinfeksi berbeda-beda untuk setiap pasien, bergantung pada beberapa faktor yaitu status penyambungan tulang, stabilitas yang disediakan oleh implant, lokasi fraktur, dan waktu sejak dilakukan fiksasi fraktur.

c. NPWT

Penutupan luka primer setelah debridemen yang cermat tidak berhubungan dengan peningkatan resiko infeksi, dapat mencegah kontaminasi sekunder dan dapat mengurangi morbiditas, lama dirawat dan biaya. Akan tetapi dapat berpotensi terjadinya clostridial myonecrosis, yang dapat berakhir bukan hanya hilangnya ekstremitas tetapi juga kehilangan nyawa (Zalavras, 2003).                                   .           
  Negative pressure wound therapy (NPWT) telah menjadi terapi tambahan yang penting pada manajemen luka trauma dan insisi pembedahan yang berhubungan dengan trauma musculoskeletal. Mekanisme kerja NPWT termasuk stabilisasi lingkungan luka, mengurangi edema, meningkatkan perfusi jaringan, dan stimulasi sel-sel pada permukaan luka. NPWT menstimulasi jaringan granulasi dan angiogenesis dapat mendukung penutupan primer dan mengurangi kebutuhan untuk transfer jaringan. Sebagai tambahan, NPWT mengurangi kontaminasi bakteri gram negatif (Streubel dkk, 2012)

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C.2000 . Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku Untuk Brunner dan Suddart. Alih bahasa oleh Yasmin Asih. Jakarta: EGC.

Brunner,suddarth.2001.Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta: EGC.

Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ (2003) A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 414:7–24 [PubMed].

Davey, Patrick. 2002.Medicine at Glance. Jakarta: Penerbit Erlangga

Helmi ZN. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.

Heryati S, Manurung S, dan Raenah E. 2008. Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.

Lukman dan Ningsih N. 2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.

Overdoff, D.. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi revisi, hal 150-153, Hendarton Natadidjaja (eds), Fakultas Kedokteran, Universitas Tri Sakti, Jakarta.

Kalyoussef,Sabah. 2016. Pediatric Osteomyelitis Treatment & Management.(https://emedicine.medscape.com/article/967095-treatment#d5) ( Online ) . Di akses pada tanggal 8 Desember 2017

Price,  Sylvia.A, Lorraine, M.  Wilson. 1995. Buku 1 Patofisiologi  “Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit” . edisi  4 . Jakarta : EGC.

Rasjad C. 2008. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Infeksi dan Inflamasi, Edisi ke-3.Jakarta: PT Yarsif Watampone.

Reeves CJ, Roux G and Lockhart R. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Buku I. Jakarta : Salemba Medika.

Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah Brunner dan Suddarth Volume 3 Edisi 8.Jakarta:EGC

Sylvia A. Price. (2001). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit.Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Robert C. Fang, M.D. and Robert D. Galiano, M.D. 2009. Adjunctive Therapies in the Treatment of Osteomyelitis [Online]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2884899/. Diakses pada 8 Desember 2017, 09.41.